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 CROI 2013 : bilan et perspectives

CROI 2013 : bilan et perspectives

Jeudi, 02 Mai 2013
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La 20ème conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI) s’est déroulée du 3 au 6 mars 2013 à Atlanta (Etats-Unis). Réunissant chaque année les spécialistes de la recherche sur le VIH/sida, venus du monde entier, la CROI permet de faire le point sur les avancées scientifiques et médicales. Le 2 avril dernier, les COREVIH(1) d’Ile-de-France organisaient une soirée/débat post-CROI, avec une présentation des principaux sujets abordés lors de la conférence.


Les résultats des recherches en matière de traitements du VIH présentés à Atlanta s’avèrent modestes et portent essentiellement sur le développement de molécules déjà connues. Il faut toutefois noter la mise au point de deux nouveaux médicaments : le TAF (Tenofovir alafenamide fumarate), présenté comme une nouvelle version du Ténofovir mais aussi efficace à des doses dix fois plus faibles et moins toxique pour les os et les reins, et le Cénicriviroc qui possèderait des propriétés anti-inflammatoires importantes.

Concernant les vaccins, tant préventifs que curatifs, les recherches actuelles ne permettent pas de les envisager dans un futur proche.

 

Nouvelles molécules contre l’hépatite C

C’est du côté du traitement des hépatites C que les avancées se révèlent les plus enthousiasmantes, avec deux essais cliniques français réalisés sous l’égide de l’ANRS (2) chez des patients co-infectés VIH/VHC et en échec de bithérapie. Si environ 25% des personnes vivant avec le VIH sont porteuses du virus de l’hépatite C (VHC), le traitement standard (3) ne permet une guérison en cas de coïnfection que dans 25 à 50% des cas (selon le génotype du virus). Or deux nouvelles molécules, le Boceprevir et le Telaprevir, testées lors de ces essais, ont montré des résultats très encourageants puisqu’à 4 mois de traitement, 88% des patients présentaient une charge virale indétectable avec le Telaprevir, 63% avec le Boceprevir. Il faut néanmoins rester prudent, sachant que ce sont des résultats intermédiaires qui devront être confirmés. Il s’agit en outre d’une thérapie lourde qui peut s’accompagner de nombreux effets indésirables.

 

Réservoirs du VIH et « guérison fonctionnelle »

Le Vorinostat, un médicament anticancéreux, avait créé l’événement lors de la CROI 2012 en révélant sa capacité à activer les réservoirs du VIH, mais les résultats complémentaires se sont montrés décevants. Les réservoirs désignent un ensemble de cellules (4) qui hébergent le virus à l’état latent dans leur noyau. Le virus demeure silencieux, comme endormi dans ces réservoirs que les traitements ARV ne parviennent pas à atteindre. En cas d’arrêt des antirétroviraux, il se réplique à nouveau très rapidement, ce qui implique la prise de traitements à vie. En activant les réservoirs, le Vironostat, accompagné d’une intensification des traitements ARV, permet de les vider en partie mais pas de les supprimer totalement comme espéré.

Le rôle des réservoirs s’avère crucial puisqu’il a été établi qu’un réservoir bas est la condition indispensable à la « guérison fonctionnelle » dont il a beaucoup été question dernièrement dans les médias (5).

 

Patients VISCONTI ou « Post-traitement contrôleurs »

C’est ce que confirme l’étude ANRS VISCONTI, avec 14 patients en guérison ou rémission fonctionnelle : il ne s’agit pas d’une guérison totale, le virus est toujours présent dans l’organisme mais il ne semble pas capable de se répliquer.

Ces patients présentent la caractéristique commune d’avoir des réservoirs extrêmement bas. Les réservoirs se constituent très tôt, dans les premiers temps de la contamination. Or les patients VISCONTI ont tous été diagnostiqués au cours de la primo-infection (dans les 10 semaines qui suivent la contamination) et ont immédiatement bénéficié d’une thérapie, poursuivie durant 3 ans puis interrompue. Plus de 7 ans après l’arrêt de leur traitement, ils contrôlent leur infection VIH. La précocité du traitement a ainsi permis de réduire les réservoirs et de préserver le système immunitaire qui a pu contenir le virus. Ces résultats permettent d’envisager de pouvoir se passer des traitements en réduisant au maximum les réservoirs. Il faut toutefois se garder des emballements médiatiques et des effets d’annonce, car seule une fraction des patients traités en primo-infection parviennent à contrôler le virus et il reste à comprendre pourquoi.

 

PrEP et prévention combinée

Concernant la prévention, les résultats de deux essais portant sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP), Voice et IPREX, ont été présentés lors de la CROI. La PrEP consiste à proposer à des personnes non infectées par le VIH d’utiliser des traitements antirétroviraux, afin de réduire le risque de contracter le virus. Ces deux essais ont confirmé ce que d’autres études avaient déjà montré, à savoir que l’observance du traitement doit être stricte pour obtenir les résultats escomptés. Dans l’essai Voice(6), mené en Afrique avec des femmes, les prélèvements sanguins n’ont montré des traces du traitement (Truvada) que chez 25 à 30% des femmes, alors que 90% déclaraient le prendre.

Réalisée dans six pays entre 2007 et 2010, l’étude IPREX avait elle pour objet l’utilisation de la PrEP chez les Hommes ayant des relations sexuelles avec des Hommes (HSH). Cet essai a montré une forte efficacité préventive uniquement lorsque le traitement était pris correctement (7). Ainsi, si la PrEP représente un moyen de prévention supplémentaire qu’on ne peut écarter, il s’agit d’un outil exigeant, avec de fortes contraintes et une importante dimension comportementale, qui doit être encadré et accompagné.

 

Il a beaucoup été question, lors de cette 20ème CROI, de l’inquiétante augmentation de l’épidémie chez les HSH. Pour y faire face, aucun outil ne doit être négligé : prévention, dépistage, prise en charge médicale et counselling, PrEP, mais aussi lutte contre l’homophobie et prise en compte des facteurs socio-économiques. Les afro-américains représentent par exemple 45% des nouveaux diagnostics d’infection à VIH aux Etats-Unis alors qu’ils constituent 12 % de la population, avec une progression de l’incidence surtout observée chez les jeunes gays noirs.

Seule une approche globale permettra de combattre efficacement l’épidémie.

 

 

Murielle COLLET

 

 

(1) COREVIH : Coordination Régionale de la lutte contre le Virus de L'Immunodéficience Humaine.


(2) Essais ANRS HC26 Telaprevih et ANRS HC27 Boceprevih.


(3) Cette bithérapie combine deux molécules : l’interféron pégylé et la ribavirine.


(4) En particulier les cellules-mémoires qui ont une durée de vie très longue. Même avec une charge virale indétectable, le virus reste présent à l’état latent dans ces cellules.


(5)Une petite fille nord-américaine, infectée par le VIH in utéro et traitée très tôt après sa naissance pendant 18 mois, parvient aujourd’hui à contrôler le virus, devenu indétectable, après 6 mois d’interruption du traitement. On alors parlé, comme pour les patients VISCONTI, de « functional cure » ou «  guérison fonctionnelle ».


(6) Cet essai comparait différents groupes. Le groupe prenant un comprimé de ténofovir et celui utilisant un gel de ténofovir ont été interrompus en septembre et novembre 2011 car aucun effet préventif n’avait été observé. Les résultats présentés à la CROI concernaient le groupe prenant du Truvada.


(7) L’essai IPREX a montré une haute efficacité chez les gays qui prenaient correctement un comprimé quotidien de Truvada, en comparaison avec ceux qui prenaient un placebo.

 

 

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