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Séminaire ANRS : enjeux et bénéfices du traitement précoce de l’infection à VIH

Mercredi, 18 Novembre 2015
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Les 24 et 25 septembre derniers, l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) organisait un séminaire intitulé « VIH : Traitement universel précoce, de la théorie à la pratique ». L’occasion de faire le point sur la recherche, principalement à travers les résultats de différentes études menées par l’ANRS, et de souligner combien il est crucial de traiter le plus tôt possible après le dépistage d’une infection à VIH.

 

L’an dernier, l’ONUsida établissait des objectifs résumés par la formule « 90-90-90 » : il faudrait qu’à l’horizon 2020, 90% des personnes vivant avec le VIH dans le monde soient dépistées, que 90% des personnes connaissant leur séropositivité reçoivent un traitement ARV durable, et que 90% de ces personnes sous traitement présentent une charge virale indétectable (1). Des projections suggèrent que la réussite de ce programme mènerait à la fin de l’épidémie de VIH en tant qu’urgence de santé publique aux environs de 2030.

Dépister davantage, mais aussi plus tôt, pour une mise sous traitement précoce après une contamination par le VIH, ces enjeux ont présidé aux deux journées de séminaire de l’ANRS. Sachant qu’un traitement antirétroviral (ARV) initié de façon précoce, permet, en contrôlant la charge virale, une protection accrue du système immunitaire, avec des bénéfices considérables en termes cliniques, immunologiques et virologiques, et de limiter très fortement le risque de transmission du virus.

 

Bénéfices immunologiques et virologiques

La période de primo-infection (les premiers temps qui suivent une contamination par le VIH) se caractérise par une activation immunitaire considérable. Or l’instauration précoce d’un traitement ARV efficace contribue à la baisse des antigènes viraux, limite la réplication du virus, et réduit ainsi l’activation immunitaire. Les patients traités en primo-infection présentent une diminution de l’ADN VIH bien plus importante que les personnes ayant débuté un traitement au stade chronique de la maladie, et d’autant plus importante que le traitement est initié très précocement. A un mois d’écart de mise sous antirétroviraux, les résultats s’avèrent différents.

Le traitement précoce va notamment permettre de limiter la constitution des réservoirs, ensemble de cellules qui hébergent le virus à l’état latent dans leur noyau. En cas d’arrêt des ARV, il se réplique à nouveau très rapidement, d’où la nécessité de prendre un traitement à vie. L’essai ANRS OPTIPRIM (2) a évalué chez des patients en primo-infection l’impact sur les réservoirs d’une combinaison de molécules. Les résultats ont montré une limitation de la constitution des réservoirs, en particulier ceux des cellules mémoires ; or si ces cellules ne représentent que 1% de l’ensemble des CD4 lymphocytes, elles abritent un réservoir abondant et ont une longue durée de vie. Chez les patients traités au stade chronique, cette limitation des réservoirs n’existe pas et la restauration immunitaire est plus réduite.

 

Bénéfices cliniques

Bien que les mises sous traitement soient aujourd’hui en France globalement plus rapides qu’auparavant, et que les baisses de charge virale chez les personnes traitées soient en augmentation, on constate encore beaucoup de prises en charge tardives de personnes présentant un taux de CD4 faible, un retard très dommageable sur le plan clinique. Trois essais ANRS, TEMPRANO, START et HPT N052, ont testé l’efficacité de traitements précoces par rapport à des traitements dits différés, avec pour principaux critères de comparaison les décès, le stade sida et les cancers non liés spécifiquement au sida. Ces tests ont clairement montré les bénéfices cliniques des traitements précoces qui permettent de réduire les risques de certains cancers et d’infarctus, plus fréquents chez les personnes vivant avec le VIH qu’en population générale.

 

Premier cas pédiatrique de rémission virologique

Le séminaire a été l’occasion de revenir sur le cas de cette jeune française de 19 ans qui a défrayé la chronique cet été. Depuis 1996, 173 enfants infectés par le VIH, dont cent ont commencé un traitement avant l’âge de six mois, ont été inclus à la naissance dans la cohorte ANRS EPF-CO10. L’un de ces enfants, aujourd’hui une jeune fille, connaît une situation sans précédent de rémission très prolongée.

Née d’une mère séropositive, elle a bénéficié d’une prophylaxie post-natale par monothérapie d’AZT, suivie d’une multithérapie débutée à l’âge de 3 mois. Le traitement a été interrompu par la famille durant un an, entre ses 5 et 6 ans. Or la virémie était indétectable lors de la reprise du suivi médical et le traitement n’a pas été réinstauré. Douze ans plus tard, elle est toujours indétectable. On connaissait déjà des cas de rémission prolongée chez des adultes, suite à des traitements ARV initiés dès la primo-infection, appelés « post-treatment controllers », tels les patients de la Cohorte VISCONTI (3) qui, plusieurs années après avoir interrompu leur traitement, contrôlent leur charge virale. Mais on n’avait observé rien de tel jusqu’ici chez des enfants et adolescents infectés en période périnatale.

On parle de « rémission fonctionnelle », car il ne s’agit pas d’une guérison totale, le virus est toujours présent dans l’organisme mais ne semble pas capable de se répliquer. Des questions restent en suspens : seule une fraction des patients traités en primo-infection parviennent à contrôler le virus et l’on ne saisit pas encore bien ce qui les caractérise.

 

 

Traiter pour ne pas transmettre

Les analyses d’études ayant pour objet d’estimer le risque de transmission du VIH chez des couples sérodifférents (un seul partenaire est séropositif) ont été présentées lors du séminaire, notamment les résultats intermédiaires de l’étude PARTNER. Dans cette étude européenne lancée en 2012, le partenaire séropositif doit être sous traitement depuis plus de six mois, temps nécessaire pour une action significative des antirétroviraux, et présenter une charge virale indétectable depuis au moins douze mois. Le couple doit avoir des rapports sexuels sans protection ou du moins non systématiquement protégés. Or aucune transmission n’a eu lieu chez l’ensemble de ces couples sur 12 mois, ce qui montre que le traitement comme prévention (TASP) fonctionne lorsque le partenaire séropositif est traité efficacement, avec une charge virale devenue indétectable. Si l’essai HPT N052 avait déjà montré une baisse de 96% des risques de transmission, elle n’incluait que des couples hétérosexuels ; l’étude Partner inclut à la fois des couples hétérosexuels et homosexuels, une première (4).

 

Allègement thérapeutique

Autre thématique abordée : l’allègement thérapeutique. Le collectif TRT 5 a recueilli de nombreux témoignages de personnes vivant avec le VIH, lassées de prendre des médicaments et/ou désireuses d’améliorer leur qualité de vie, qui allègent leur traitement ARV sans en parler à leur médecin. Avec des conséquences parfois désastreuses. L’allègement thérapeutique sauvage peut mener à un réensemencement progressif des réservoirs, à une majoration de l’inflammation, et à un échappement thérapeutique, le traitement devenant inefficace. Le patient se voit alors contraint de prendre un autre traitement, souvent plus lourd.

Il a été souligné que si des stratégies d’allègement thérapeutique peuvent s’envisager, afin d’améliorer la qualité de vie et réduire la toxicité des ARV, cela doit impérativement se faire au cas par cas, chez des patients bien contrôlés sur le plan virologique. Des examens préalables sont nécessaires, l’allègement n’étant pas indiqué pour une partie des personnes vivant avec le VIH. Pour maintenir le succès thérapeutique, il faut s’assurer au préalable de l’absence de résistance virologique chez les patients, trouver des marqueurs prédictifs de succès ou d’échec de l’allègement envisagé et contrôler plus fréquemment la charge virale.

Des essais ANRS sont en cours, dont l’Essai 4D ICCARE, dans lequel les patients prennent leur traitement 4 jours sur 7, et l’essai PENTA 16, qui inclut des adolescents sous traitement 5 jours sur 7.

Il n’a pour l’instant pas été observé d’augmentation de l’ADN VIH, d’échappement virologique, mais il convient de rester prudent, les données s’avérant satisfaisantes mais insuffisantes ; les recherches doivent se poursuivre.

 

Essai V3T : « Teste-toi toi-même »

Le séminaire a également été l’occasion de revenir sur la commercialisation de l’autotest rapide du VIH, autorisé à la vente dans les pharmacies et sur Internet depuis le 15 septembre dernier. Une autorisation liée au souci d’augmenter le dépistage, sachant qu’en France environ 30 000 personnes ignorent toujours leur séropositivité.

Deux études menées par l’ANRS, Webtest, qui s’adressait aux Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et Delphi (5) avaient préalablement montré le haut niveau d’acceptabilité de l’autotest. Le Conseil National du Sida (CNS) a estimé que les autotests pourraient permettre de découvrir 4000 nouveaux cas de séropositivité et que 400 nouvelles contaminations pourraient être évitées, dès la première année de commercialisation.

Une étude intitulée VIH : Teste-toi toi-même » sera lancée par l’ANRS en janvier 2016, et aura pour objet d’évaluer l’impact de l’autotest parmi les HSH et les migrants d’Afrique Subsaharienne, deux populations à haute prévalence du VIH. Il s’agira de caractériser les personnes intéressées par l’autotest, celles qui l’utilisent et le contexte de cette utilisation, de repérer les éventuels obstacles à son usage et de quantifier le suivi et le lien vers le soin en cas de résultat positif. L’objectif final étant d’évaluer l’impact de la commercialisation de l’autotest sur l’épidémie de VIH au sein de ces populations, mais aussi de mettre en pace des dispositifs d’informations et d’accompagnement adaptés.

 

La mise à disposition de ce nouvel outil de dépistage du VIH est une bonne nouvelle. Le dépistage est en effet aujourd’hui au cœur du dispositif de prévention : on l’a vu, seul un dépistage plus important et mieux ciblé, suivi d’un traitement initié dès le diagnostic d’une infection à VIH, pourra permettre d’infléchir l’épidémie.

 

 

Murielle Collet

 

 

 

(1) Charge virale indétectable: c’est-à-dire lorsque le taux de particules virales circulant dans le sang est tellement bas qu’il devient indétectable. Une charge virale indétectable ne signifie pas l’absence du virus mais que la quantité de VIH a atteint un niveau inférieur au seuil de détection par les tests. Des études ont montré qu’une charge virale indétectable limitait considérablement les risques de transmission du virus.

 

(2) Dans cette étude incluant 90 personnes, il s’agissait d’évaluer, sur deux ans, l’impact d’un traitement anti-rétroviral chez des patients traités en primo-infection, notamment sur les réservoirs.

 

(3) Cohorte de l’étude ANRS VISCONTI. 14 patients, tous diagnostiqués au cours de la primo-infection ont bénéficié d’une thérapie, poursuivie durant 3 ans puis interrompue. Ils présentent la caractéristique commune d’avoir des réservoirs extrêmement bas. Plusieurs années après l’arrêt de leur traitement, ils contrôlent leur infection VIH. La précocité du traitement a ainsi permis de réduire les réservoirs et de préserver le système immunitaire qui a pu contenir le virus.

 

(4) Sur les 1110 couples inclus initialement dans l’étude, 767 ont été estimés éligibles, dont 282 couples HSH.

 

(5) L’objectif de l’étude Delphi (2014) était de livrer des recommandations quant à l’information et l’accompagnement d’un dépistage du VIH avec un autotest. Elle s’adressait à des populations définies : HSH, migrants d’Afrique subsaharienne, usagers de drogues, jeunes, personnes transgenres, habitants des DFA.

 


 

 

 

 

 

 

 

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